
Voici un résumé détaillé des événements et des conclusions de l'enquête de la CNESST concernant le décès d'un travailleur de Tech Vac Environnement Inc. survenu le 28 septembre 2023, ainsi que les mesures de prévention qui en découlent.
Chronologie de l'Accident
Lieu : Autoroute 40, à Kirkland, Québec.
Contexte : Un travailleur, accompagné d'un collègue et d’un surveillant du ministère des Transports, était en train de nettoyer un puisard à l’aide d’un camion combiné cureur d’égouts.
Incident : Le véhicule, stationné à un mètre derrière le puisard, a avancé soudainement bien qu'il n’y ait personne dans la cabine. Deux travailleurs ont évité le camion en sautant par-dessus un muret, mais un autre s'est fait coincer contre la structure de béton.
Décès : Le travailleur a été transporté à l’hôpital, où son décès a été constaté.
Causes de l’Accident
Mouvement inopiné du camion : Le camion a avancé de façon imprévisible alors qu’il n’y avait personne pour le contrôler.
Gestion déficiente des risques : La méthode de travail utilisée ne permettait pas de prévenir un mouvement accidentel du camion, et les mesures de sécurité n’étaient pas suffisantes.
Mesures Correctives Exigées par la CNESST
Élaboration de méthodes de travail sécuritaires : Tech Vac Environnement doit définir des procédures claires pour l’utilisation des camions combinés, incluant des dispositifs de sécurité qui empêchent le mouvement non intentionnel du camion.
Formation des travailleurs : Tous les travailleurs doivent recevoir une formation sur les nouvelles méthodes de travail pour prévenir les risques de départ inopiné des véhicules.
Mise à jour du plan de formation : Les procédures de sécurité doivent être intégrées dans le programme de formation d'accueil pour tous les employés, afin de s'assurer qu'ils maîtrisent ces méthodes avant de commencer à travailler.
Mesures Préventives Recommandées
La CNESST recommande des solutions de prévention pour éviter ce type d'accident, telles que :
Dispositifs automatiques : Installation d’un système de mise au neutre automatique de la boîte de vitesses lorsque le camion est stationné.
Freins de stationnement et cales : Les travailleurs doivent systématiquement appliquer les freins de stationnement et utiliser des cales lorsque le camion est stationné et en marche.
Positionnement du camion : Le camion doit être positionné avec un dégagement suffisant pour permettre une circulation sécurisée autour des travailleurs et éviter tout risque d’écrasement.
Suivis de l’Enquête
La CNESST a transmis les conclusions de son enquête aux associations sectorielles paritaires et aux mutuelles de prévention pour qu’elles sensibilisent leurs membres aux risques associés à l'utilisation de camions combinés.
Le rapport a également été partagé avec les établissements de formation en transport et conduite de véhicules lourds pour intégrer ces leçons dans leur programme.
Tableau : Causes de l'accident et Mesures Correctives
Cause de l'accident | Mesure Corrective | Description |
Mouvement inopiné du camion | Installation d'un dispositif de mise au neutre automatique. | Ce dispositif empêche le mouvement du véhicule lorsque personne n’est dans la cabine. |
Gestion déficiente des risques | Élaboration de méthodes de travail sécurisées pour l’utilisation des camions. | Inclut des procédures strictes pour éviter que le camion avance de manière inopinée. |
Freins de stationnement non appliqués | Formation des travailleurs sur l'application des freins de stationnement et l'utilisation de cales. | Les travailleurs doivent systématiquement appliquer les freins et caler les roues lorsque le véhicule est en marche. |
Positionnement dangereux du camion | Positionner le camion à une distance suffisante du lieu de travail. | Garantir que les travailleurs aient un espace dégagé autour d’eux lorsqu’ils travaillent près du véhicule. |
Conclusion
L’accident tragique survenu chez Tech Vac Environnement souligne l’importance de la gestion proactive des risques dans le secteur du travail en espace confiné et de l'utilisation de véhicules lourds. En renforçant les mesures de sécurité, telles que l’installation de dispositifs automatiques et la formation rigoureuse des travailleurs, des accidents de ce type peuvent être évités. La CNESST a pris des mesures pour diffuser ces informations auprès des secteurs concernés afin d'assurer une meilleure protection des travailleurs.
Algorithme prédictif et rétroactif (reverse algorithm) pour cet accident
Pour créer un algorithme prédictif et rétroactif (reverse algorithm) pour cet accident, nous allons examiner les éléments précurseurs et signaux avant-coureurs susceptibles d'avoir mené à l'accident, et structurer les données de manière à pouvoir prédire des événements similaires.
L'objectif est d'identifier les défaillances potentielles, les conditions préalables et les indicateurs de risque avant qu’un accident ne survienne.
Étapes pour le reverse algorithme :
1. Collecte des données pertinentes
L'algorithme doit commencer par collecter des informations à partir de plusieurs sources. Voici les types de données qui doivent être pris en compte :
Données de maintenance des camions : Historique des inspections, entretien des freins et des dispositifs de sécurité des véhicules lourds.
Conditions environnementales : Météo (pluie, neige, verglas), luminosité, conditions du sol (glissant, mouillé), etc.
Comportement des travailleurs : Historique de formation, comportement passé en matière de sécurité, fréquence d’application des freins à main, utilisation des cales.
Contexte du chantier : La position du camion sur le site, les obstacles autour (murets, structures), et la configuration du chantier.
2. Identification des éléments précurseurs
Pour comprendre comment éviter cet accident, il est essentiel de repérer les conditions précises qui se sont cumulées avant le drame. Voici les éléments que l’algorithme doit surveiller :
Mouvement imprévu du camion : L’algorithme doit analyser si le camion présente un risque de mouvement inattendu. Cela inclut :
Absence de frein de stationnement appliqué.
Absence de cales aux roues.
Mauvais positionnement du véhicule, qui pourrait provoquer un glissement ou un déplacement.
Erreurs humaines : Le système doit vérifier si :
Les travailleurs sont correctement formés sur l'application des freins de stationnement et l'utilisation des dispositifs de sécurité.
Il existe un historique de comportements à risque tels que la non-application des freins ou la négligence de l'utilisation des cales.
Facteurs environnementaux :
Inclinaison du terrain ou conditions du sol qui pourraient provoquer un glissement.
Proximité des zones dangereuses comme des murets ou autres obstacles fixes pouvant coincer des travailleurs.
3. Création du modèle prédictif
Le modèle prédictif se base sur une combinaison de facteurs provenant des éléments identifiés. Voici comment l'algorithme fonctionnera pour identifier les situations à risque avant l'occurrence d'un accident.
Phase de normalisation des données :
Les données des capteurs (sur le camion, la position des freins, les conditions du sol, etc.) sont normalisées pour créer une base de comparaison uniforme.
Identification des défaillances mécaniques potentielles :
Si le système détecte une défaillance dans les freins ou si le camion n'est pas correctement positionné, une alerte est émise. L'algorithme calcule la probabilité de mouvement inopiné en se basant sur les antécédents du camion et les données environnementales.
Analyse des comportements humains :
Les comportements des travailleurs sont analysés via un historique de conformité aux protocoles de sécurité (freins, cales, positionnement). L'algorithme pourrait prédire les moments où des mesures de sécurité sont probablement négligées, en se basant sur des facteurs comme la fatigue des travailleurs, le stress lié à des délais ou à des tâches complexes.
4. Création des alertes proactives
L’algorithme génère des alertes basées sur des indicateurs prédictifs. Exemple :
Alerte de danger immédiat : Si le système détecte que le frein de stationnement n'est pas appliqué ou que le camion est mal positionné, une alerte immédiate est envoyée aux superviseurs et aux travailleurs.
Alerte de risque accumulé : Si plusieurs facteurs de risque (terrain en pente, freins non appliqués, absence de cales) sont présents simultanément, l'algorithme déclenche un avertissement de risque élevé.
5. Rétroaction et ajustement
L’algorithme doit être réactif et s'adapter aux nouveaux cas d'accidents ou incidents mineurs pour améliorer ses prédictions. Il ajuste ses prédictions en intégrant les nouvelles données d'accidents ou de quasi-accidents, permettant ainsi une amélioration continue.
Exemple de scénario prédictif avec cet algorithme
Événement précurseur : Un capteur détecte que le frein de stationnement n'est pas activé et que le camion est sur une pente légère.
Analyse du risque : L’algorithme croise cette information avec des données sur la configuration du chantier et la position du muret de béton.
Prévision d’un incident : Le système identifie un risque de mouvement inopiné et émet une alerte aux travailleurs et superviseurs.
Intervention préventive : Les travailleurs sont avertis et appliquent les cales et le frein de stationnement pour éviter l'accident.
En suivant cette méthode, il est possible de prévenir activement des incidents similaires en amont, plutôt que de réagir après coup. L'algorithme repose sur une combinaison de surveillance en temps réel, d'analyse prédictive et d'alertes proactives pour éviter des accidents mortels.
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